Schade melden eenzijdig ongeval Als u te maken krijgt met een eenzijdig ongeval, kunt u gebruik maken van dit formulier om deze schade bij ons te melden. Schadenummer (indien bekend)Polisnummer*Uw polisnummer bestaat uit 9 cijfers en begint met een 4. Dit is niet gelijk aan uw offerte- of schadenummer. Schadedatum* DD slash MM slash YYYY Toedracht*Omschrijf hier hoe de schade is ontstaan. Acht u derden aansprakelijk voor het ongeval? Ja Nee Het gaat hier om derden waar op de schade eventueel verhaalbaar is.Uploaden Europees schadeformulierAccepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 50 MB.Naam bestuurder* Voornaam Achternaam E-mailadres* Adresgegevens Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvetBraziliëBrits Indische overzeese gebiedenBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocos IslandsColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo-BrazzavilleCookeilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusCzechiaDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland IslandsFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuineaFrans-PolynesiëFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsle of ManIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKoeweitKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKroatiëLao People's Democratic RepublicLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNew CaledoniaNicaraguaNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolkeilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussian FederationRwandaRéunionSaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint BartholomeusSint MaartenSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameSyria Arab RepublicTadzjikistanTaiwanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelau-eilandenTongaTrinidad en TobagoTsjaadTunesiëTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUruguayVanuatuVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenViet NamWallis and FutunaWest-SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZwedenZwitserlandÅland Land Omvang van de schadeFactuur Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 50 MB. Upload hier uw factuur van de schade.Heeft u de factuur al betaald? Ja Nee Wanneer u de factuur nog niet betaald heeft zullen wij het schadebedrag minus het eventuele van toepassing zijnde eigen risico uitkeren naar uw fietshandelaar. U betaald bij hen dan alleen het eigen risico. Houdt u er rekening mee dat we bij schades boven de € 400,- eerst toestemming moeten geven voor de reparatie.BetaalbewijsAccepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 50 MB.Uw rekeningnummer (IBAN) voor restitutieStaat de fiets bij een reparateur?* ja nee Naam reparateur Naam Adres Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvetBraziliëBrits Indische overzeese gebiedenBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocos IslandsColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo-BrazzavilleCookeilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusCzechiaDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland IslandsFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuineaFrans-PolynesiëFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsle of ManIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKoeweitKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKroatiëLao People's Democratic RepublicLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNew CaledoniaNicaraguaNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolkeilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussian FederationRwandaRéunionSaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint BartholomeusSint MaartenSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameSyria Arab RepublicTadzjikistanTaiwanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelau-eilandenTongaTrinidad en TobagoTsjaadTunesiëTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUruguayVanuatuVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenViet NamWallis and FutunaWest-SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZwedenZwitserlandÅland Land Verklaring* Ik verklaar dat bovenstaande naar waarheid is ingevuldCAPTCHAEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.