Schade melden eenzijdig ongeval Als u te maken krijgt met een eenzijdig ongeval, kunt u gebruik maken van dit formulier om deze schade bij ons te melden. Schadenummer (indien bekend) Polisnummer* Uw polisnummer bestaat uit 9 cijfers en begint met een 4. Dit is niet gelijk aan uw offerte- of schadenummer. Schadedatum* DD slash MM slash YYYY Toedracht*Omschrijf hier hoe de schade is ontstaan. Naam bestuurder* Voornaam Achternaam Adres Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBraziliëBritish Indian Ocean TerritoryBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCook IslandsCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFaeröerFalkland IslandsFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans-PolynesiëFrench GuianaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsle of ManIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKirgiziëKiribatiKoeweitKroatiëLao People's Democratic RepublicLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMacedoniëMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNew CaledoniaNicaraguaNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk IslandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSouth GeorgiaSouth SudanSpanjeSri LankaSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUruguayVanuatuVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis and FutunaWestern SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid-AfrikaZuid-KoreaZwedenZwitserlandÅland Islands Land E-mailadres* Omvang van de schade Factuur en betaalbewijs Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 8 MB. Upload hier uw factuur en een bewijs van betalingUw rekeningnummer (IBAN) voor restitutieStaat de fiets bij een reparateur?* ja nee Naam reparateur Naam Adres Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBraziliëBritish Indian Ocean TerritoryBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCook IslandsCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFaeröerFalkland IslandsFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans-PolynesiëFrench GuianaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsle of ManIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKirgiziëKiribatiKoeweitKroatiëLao People's Democratic RepublicLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMacedoniëMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNew CaledoniaNicaraguaNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk IslandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSouth GeorgiaSouth SudanSpanjeSri LankaSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUruguayVanuatuVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis and FutunaWestern SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid-AfrikaZuid-KoreaZwedenZwitserlandÅland Islands Land CAPTCHA