Schade melden eenzijdig ongeval Als u te maken krijgt met een eenzijdig ongeval, kunt u gebruik maken van dit formulier om deze schade bij ons te melden. Schadenummer (indien bekend) Polisnummer* Uw polisnummer bestaat uit 9 cijfers en begint met een 4. Dit is niet gelijk aan uw offerte- of schadenummer. Schadedatum* DD slash MM slash YYYY Toedracht*Omschrijf hier hoe de schade is ontstaan. Naam bestuurder* Voornaam Achternaam Adres Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBraziliëBritish Indian Ocean TerritoryBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook IslandsCosta RicaCubaCuraçaoCyprusCzechiaDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland IslandsFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans-PolynesiëFrench GuianaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsle of ManIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKameroenKazachstanKeniaKirgiziëKiribatiKoeweitKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKroatiëLao People's Democratic RepublicLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacaoMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNew CaledoniaNicaraguaNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk IslandNorth MacedoniaOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpanjeSri LankaSurinameSvalbard and Jan MayenSyria Arab RepublicTadzjikistanTaiwanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTunesiëTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUruguayVanuatuVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenViet NamWallis and FutunaWestern SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid-AfrikaZwedenZwitserlandÅland Islands Land E-mailadres* Omvang van de schade Factuur en betaalbewijs Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 8 MB. Upload hier uw factuur en een bewijs van betalingUw rekeningnummer (IBAN) voor restitutieStaat de fiets bij een reparateur?* ja nee Naam reparateur Naam Adres Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBraziliëBritish Indian Ocean TerritoryBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook IslandsCosta RicaCubaCuraçaoCyprusCzechiaDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland IslandsFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans-PolynesiëFrench GuianaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsle of ManIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKameroenKazachstanKeniaKirgiziëKiribatiKoeweitKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKroatiëLao People's Democratic RepublicLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacaoMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNew CaledoniaNicaraguaNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk IslandNorth MacedoniaOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpanjeSri LankaSurinameSvalbard and Jan MayenSyria Arab RepublicTadzjikistanTaiwanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTunesiëTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUruguayVanuatuVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenViet NamWallis and FutunaWestern SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid-AfrikaZwedenZwitserlandÅland Islands Land CAPTCHANameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.